TRATAMENTO PARA AUTISMO: JUSTIÇA LIMITA VALORES DE COPARTICIPAÇÃO

A Justiça de Mato Grosso reafirmou o direito de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) ao tratamento integral pelo plano de saúde, sem limitação de sessões, mas com a possibilidade de cobrança de coparticipação limitada ao valor equivalente a duas mensalidades do plano.

O caso envolveu menor de idade com diagnóstico de TEA e transtorno de linguagem, cujo tratamento prescrito pelo médico assistente incluía terapias com equipe multidisciplinar: psiquiatra infantil, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, especialmente pelo método ABA. O plano de saúde Unimed Norte de Mato Grosso recusou o custeio integral, alegando ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

Contudo, a magistrada julgou procedente o pedido da família, com base na Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que impõe cobertura obrigatória e ilimitada para sessões terapêuticas destinadas a pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Assim, o plano foi condenado a custear integralmente o tratamento prescrito, sem limites quanto ao número de sessões.

Limite à Coparticipação: até 2 Mensalidades

A decisão também foi clara ao estabelecer que, apesar de possível a previsão contratual de coparticipação, essa cobrança não pode ultrapassar o equivalente a duas mensalidades do plano de saúde.

Isso significa que o consumidor não poderá ser onerado além desse limite, o que impede que a coparticipação inviabilize o tratamento contínuo e necessário para o desenvolvimento da criança.

O entendimento segue jurisprudência consolidada pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que considera abusiva a coparticipação que se torna um obstáculo econômico de acesso ao tratamento.

Como destacou o TJMT, a Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS já prevê cobertura obrigatória e ilimitada para pacientes com TEA, reforçando o caráter abusivo de restrições ou, ainda, de cobranças excessivas.

Fica claro, novamente, que esta decisão garante o acesso contínuo às terapias prescritas pelo médico, preservando o equilíbrio contratual ao limitar os valores de coparticipação.

Muitos planos de saúde, ao cobrarem valores desproporcionais por sessão, acabam inviabilizando o tratamento, violando o direito à saúde. É imprescindível que pacientes e famílias estejam amparados juridicamente para contestar essas práticas e assegurar o que é garantido por lei e por normas da ANS.

O Judiciário tem atuado firme para assegurar que os planos de saúde cumpram seu dever de cobertura integral em casos de autismo, respeitando os limites legais e regulatórios sobre coparticipação.

Para resguardar seus direitos em conflitos com as operadoras, busque uma assessoria especializada na saúde.

Processo: TJMT 1000147-03.2022.8.11.0019