CIRURGIA DE ATM COM PRÓTESE PERSONALIZADA: JUSTIÇA OBRIGA PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR

A questão analisada pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso foi a negativa de uma operadora de saúde em fornecer prótese personalizada necessária à cirurgia de reconstrução da articulação temporomandibular (ATM) de uma paciente.

Embora o plano tenha autorizado a cirurgia, recusou-se a custear a prótese feita sob medida, alegando ausência de previsão contratual e exclusão de cobertura para dispositivos personalizados, o que gerou a discussão sobre a abusividade da negativa de cobertura frente ao direito à saúde do consumidor.

 

Fundamentos jurídicos da decisão

A Terceira Câmara de Direito Privado do TJMT, por unanimidade, manteve a condenação da operadora, determinando o custeio integral da prótese personalizada, com base nos seguintes fundamentos jurídicos:

Código de Defesa do Consumidor (CDC): as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, sendo abusivas as que restrinjam cobertura de procedimentos essenciais indicados por profissionais habilitados.

Lei 14.454/2022: que determina a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada e respaldo em evidências científicas.

Autonomia médica e necessidade clínica: o laudo pericial confirmou que a prótese personalizada era indispensável ao caso, oferecendo melhores resultados clínicos e redução de riscos, sendo inadequada a imposição de próteses padronizadas quando estas não atendem às especificidades do quadro do paciente.

Prevalência do direito à saúde sobre cláusulas restritivas: a operadora não pode substituir a indicação do profissional de saúde por critérios administrativos que prejudiquem a eficácia do tratamento.

Impacto da decisão

A decisão reforça garantias significativas para os consumidores e profissionais de saúde, como afirmação da autonomia do profissional assistente na escolha de materiais adequados ao caso clínico, vedando ao plano de saúde limitar a prescrição sob justificativas contratuais genéricas.

Consolida a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, protegendo o consumidor contra negativas indevidas de cobertura, além de garantir a aplicação da Lei 14.454/2022, permitindo que tratamentos indicados por especialistas, ainda que fora do rol taxativo da ANS, sejam custeados quando fundamentados em evidências científicas.

Ademais, estabelece precedente para casos em que pacientes necessitem de materiais ou procedimentos personalizados, protegendo-os contra práticas abusivas de operadoras de saúde.

 

Com esta decisão temos um avanço significativo para o fortalecimento da autonomia do profissional de saúde, que deve ter assegurado o direito de indicar os materiais e procedimentos mais adequados para o tratamento de seu pacente assistido, sem sofrer interferências indevidas dos planos de saúde.

É mais um passo no combate às negativas abusivas, reafirmando que a autonomia médica e odontológica, aliada à segurança do paciente, estão acima de cláusulas contratuais restritivas.

 

Não resta dúvida de que este julgamento do TJMT representa avanço na tutela dos direitos dos consumidores em saúde suplementar, servindo como base para outros casos em que planos de saúde neguem materiais essenciais ao êxito do tratamento, garantindo maior segurança jurídica para pacientes e profissionais de saúde no exercício de suas atividades.

 

Fonte: TJ/MT - Processo nº: 1007546-04.2024.8.11.0055